Осмотр в зеркалах при миоме матки
Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположенная во влагалище, и рождающийся миоматозный узел.
Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус—гипофиз—яичники.
Среди методов инструментальной диагностики миомы матки широко применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, рентгентелевизионную гистеросальпингографию, лапароскопию.
Ультразвуковое сканирование
Для диагностики миомы матки используют как трансвагинальную эхографию, так и чрезкожное абдоминальное сканирование.
Показания: подозрение на миому матки различной локализации.
Основные критерии. Прогностическими ультразвуковыми критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить межмышечные узлы миомы, диаметр которых не превышает 8—10 мм. Подбрюшинная миома матки на эхограммах идентифицируется в виде образования округлой конфигурации, плотно спаянного с маткой.
Подбрюшинные узлы миомы на широком основании отличаются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла; для опухолей на тонком основании (на «ножке») характерно отсутствие эффекта «врастания» узла в миометрий, а также повышенная его смещаемость по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика. Акустической особенностью подслизистых узлов миомы является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью.
В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости (т. е. по акустической структуре идентичны с миометрием) (рис. 1).
Рис. 1. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подслизистая миома матки
Преимущества метода: трансвагинальная эхография является наиболее точным и наименее инвазивным инструментальным методом диагностики миомы матки, оптимальным для профилактических исследований, а также для динамического наблюдения за больными миомой матки.
Ограничения метода: при подслизистых опухолях ультрасонография уступает в точности гистероскопии; при подбрюшинных — лапароскопии.
Гистероскопия
Показания: при миоме матки — подозрение на подслизистую локализацию опухоли, сопутствующие патологические процессы в эндометрии.
Основные критерии. Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30—40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отделах полости матки определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет.
При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки.
В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета и с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза, нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим необходимо акцентировать внимание на состоянии поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса.
Преимущества метода: возможность визуального обследования полости матки, уточнение локализации миомы, ее размеров, а также состояния эндометрия, устьев маточных труб.
Ограничения метода: гистероскопия позволяет обнаружить только подслизистую миому матки; является инвазивным исследованием.
Рентгенотелевизионная гистеросальпингография
Показания: при миоме матки — дифференциация между подслизистой миомой матки и аденомиозом.
Основные критерии. Рентгенологическая картина при подслизистой миоме матки отличается широким разнообразием, систематизация которого позволила выделить шесть вариантов:
а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления; подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов;
б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом; данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенок матки;
в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления; аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну;
г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами; идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву;
д) вытянутая полость матки с латеральным смещением и дефектом наполнения по боковому контуру; подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки; при этом противоположный контур выпячивается и закругляется;
е) полость матки в виде полумесяца или серповидной формы; полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная — при опухолях, локализованных в ребре матки.
Преимущества метода: несмотря на то, что гистеросальпингография по информативности уступает гистероскопии при подслизистых опухолях матки, рентгенологический метод является более точным методом диагностики аденомиозатод.
Ограничения метода: с появлением трансвагинальной эхографии гистеросальпингография в качестве метода диагностики подслизистой миомы матки утратила актуальность.
Лапароскопия
Показания: дифференциальная диагностика подбрюшинной миомы матки и опухоли яичника, когда применение других, менее инвазивных исследований, не позволяет установить окончательный диагноз.
Основные критерии. Подбрюшинная миома матки отличается округлой формой, гладкой блестящей поверхностью, бледно-розовым оттенком; узел миомы тесно спаян с маткой широким основанием или «ножкой».
Преимущества метода: лапароскопия является наиболее точным методом диагностики подбрюшинной миомы матки, позволяет осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости.
Ограничение метода: лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям.
Другие методы исследования, используемые в комплексном обследовании больных миомой матки
Для диагностики миомы матки могут быть использованы компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия, однако применение их не всегда позволяет получить дополнительную информацию к данным трансвагинальной эхографии, гистероскопии и рентгенотелевизионной гистеросальпингографии. Проведение ангиографии целесообразно при подозрении на саркому матки. Одним из важных исследований в комплексе диагностики больных миомой матки является гистологическое исследование эндометрия, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения этих больных.
Дифференциальная диагностика
Миому матки дифференцируют с саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом тела матки.
Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Опубликовал Константин Моканов
Диагностика и методы лечения миомы матки.
Как мы уже отмечали ранее в статье “Миома матки: каковы причины и признаки заболевания”, миома матки занимает первое место среди всех женских болезней.
Поскольку очень часто заболевание не вызывает никаких жалоб у женщин, диагноз нередко устанавливается случайно в рамках женского медицинского обследования.
Какие основные способы диагностики и лечения миомы матки существуют — мы и рассмотрим в нашем обзоре.
Диагностика миомы матки.
Как и любое другое заболевание, диагностика миомы происходит следующим образом согласно определенной схеме:
1.Опрос пациента: врач выясняет жалобы, когда впервые появились и что предпринималось для их лечения, в каком возрасте началась первая менструация, сколько длится менструальный цикл, наличие болей во время менструации и объем кровопотери, есть ли другие заболевания и чем ранее женщина болела, принимает ли какие-нибудь препараты, есть ли аллергические реакции.
Но как мы уже говорили ранее, примерно в половине случаев заболевание протекает бессимптомно и женщину ничего не беспокоит, а наличие сильных болей или обильных выделений могут рассматриваться ими как вариант нормы.
2.Осмотр пациента: врач проводит двуручное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах. Во время осмотра врач пальпирует (прощупывает) увеличенную матку с бугристой, узловатой поверхностью.
Как правило размеры матки соответствуют 5-7 неделям беременности, но могут встречаться и большие размеры опухоли, при осмотре в зеркалах врач может увидеть миому шейки матки и цервикального канала. Но все же очень часто даже при таком простом способе диагностики обнаружить заболевание бывает затруднительно.
3.Лабораторно-инструментальные методы диагностики:
-общий анализ крови: поскольку миома может быть причиной длительных и обильных менструаций, то у женщины нередко развивается анемия, которая характеризуется снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови.
-анализ на цитологию и микрофлору из влагалища, шейки матки и цервикального канала с целью исключения воспалительного или злокачественного процесса,
-анализ на инфекции, передающиеся половым путем,
-трансвагианльное или трансабдоминальное ультразвуковое исследование матки и ее придатков: врач визуализирует миому, определяет ее размеры, количество и расположение, а также ее отношение к рядом расположенным структурам.
-гистероскопия: позволяет осмотреть полость и стенки матки изнутри с помощью оптического аппарата гистероскопа, а также взять кусочки ткани для выполнения биопсии. В случае выявления миом небольших размеров и их расположения непосредственно под слизистой оболочкой матки они могут быть удалены при проведении гистероскопии.
-гистеросальпингография: может применяться дополнительно для определения проходимости полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Как правило назначается молодым женщинам, страдающим от бесплодия.
-зондирование полости матки: позволяет определить длину полости матки, а также ее определить проходимость цервикального канала и выявить субмукозную миому. На сегодняшний день применяется при необходимости как вспомогательный метод диагностики заболевания.
-лапароскопия: позволяет выявить субсерозную миому, определить ее количество, размеры и расположение по отношению к соседним органам, взять кусочки ткани для биопсии. При небольших размерах миомы во время операции она может быть удалена.
-биопсия ткани миомы: позволяет установить диагноз и исключить злокачественную онкологическую патологию.
-анализ крови на онкомаркеры рака матки и яичников: онкомаркер СА-125, В-хорионический гонадотропин человека, РЭА (раково-эмбриональный антиген), онкомаркер плоскоклеточного рака SCCA, эстрадиол, онкомаркер 27-29.
-анализ крови на уровень женских половых гормонов-эстрогенов и прогестерона. Как мы уже ранее отмечали, что предположительной причиной развития заболевания является высокий уровень эстрогенов.
-ультразвуковое исследование почек, рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря, цистоскопия могут быть назначены дополнительно в том случае, если имеются подозрения того, что миома сдавливает мочеточники или мочевой пузырь, тем самым нарушая отток мочи.
-магнитно-резонансная томография: применяется как метод диагностики с целью подтверждения диагноза. Позволяет точно установить размеры миомы, их количество, их расположение по отношению к соседним органам.
Какие методы лечения миомы матки существуют?
В большинстве случаев лечение миомы матки необходимо тогда, когда она действительно вызывает соответствующие жалобы.
Методы лечения зависят от размеров и количества миоматозных узлов, а также степенью выраженности основных симптомов заболевания. Раньше для лечения миомы применяли или операцию удаления матки или гормональную терапию антиэстрогенами, но на сегодняшний день терапевтические возможности лечения заболевания значительно расширились: начиная от вылущивания отдельных миом и заканчивая их эмболизацией и применения направленного МРТ фокусированного ультразвука. У молодых женщин врачи стараются сохранить матку, чтобы была возможность в дальнейшем родить ребенка.
Существуют два метода лечения миомы матки — консервативная терапия и оперативное лечение.
1.Консервативное лечение миомы матки.
К консервативным методам лечения прибегают, как правило, при бессимптомном течении заболевания и малых размеров миоматозных узлов, однако их эффективность на сегодняшний день является спорной и чаще прибегают к оперативному удалению миоматозных узлов.
Но даже при незначительных размерах опухоли женщинам рекомендуется посещать гинеколога 1 раз в 3-6 месяцев.
Из медикаментозных средств для лечения миомы матки применяются следующие группы препаратов:
-агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ). Подавляют выработку гонадотропных гормонов гипофиза, оказывая тем самым выраженный антиэстрогеновый эффект и способствуя уменьшению миом в размерах. Но их эффект проявляется только в период лечения, но за счет побочных эффектов они не могут применяться длительно, поэтому их применяют в качестве предоперационной подготовки.
Наиболее известным их представителем является Трипторелин, который применяется подкожно 1 раз в сутки первые 7 дней по 0,5 мг, затем по 0,1 мг в качестве поддерживающей дозы. Курс лечения обычно составляет 6 месяцев. Декапептил-депо назначается подкожно или внутримышечно в дозировке 3,75 мг 1 раз в 28 дней, начиная с 3 дня менструального цикла. Курс лечения составляет 4-6 месяцев, что соответствует 4-6 инъекциям препарата. Бусерелин назначается только внутримышечно в дозировке 4,2 мг однократно, каждые 4 недели, начиная с 5 дня менструального цикла. Курс лечения составляет 4-6 месяцев.
-синтетический селективный модулятор прогестероновых рецепторов Улипристал применяется для лечения симптоматических миом, сопровождающихся развитием хронической анемии вследствие обильных менструаций. Он оказывает прямое действие на миомы, подавляя клеточное деление и запуская реакцию самоуничтожения клетки, что приводит к уменьшению размеров опухоли. В рандомизированном двойном слепом исследовании его эффективность подтверждалась сокращением периода менструации и объема кровотечений на 36% по истечении 3-х месяцев лечения. В противоположность агонистам ГнРГ, Улипристал не влияет на уровень эстрогенов в крови, поэтому типичная для менопаузы атрофия эндометрия не встречалась. Самым частым побочным действием, встречающимся у 20% пациентов, является головная боль. Применяется в качестве предоперационной подготовки по удалению миомы матки, курс лечения составляет 12 недель. Назначается в дозировке 5 мг 1 раз в сутки, начиная с первой недели менструального цикла.
-препараты прогестинов (прогестерона)-подавляют выработку гонадотропина гипофизом за счет повышения уровня прогестерона в крови, тем самым способствуя снижению уровня эстрогенов и уменьшению размеров миомы матки. Но их эффективность, равно как и комбинированных оральных контрацептивов, на сегодняшний день остается спорной.
Из их представителей применяют Диеногест (Визанна): первую таблетку применяют независимо от дня менструального цикла каждый день, не делая перерывов в течение 6-месячного курса лечения. Дидрогестерон (Дюфастон) по 10мг 2-3 раза в день с 5 по 25-й день менструального цикла или непрерывно в течение 6-9 месяцев.
-Транексамовая кислота (Транексам)-оказывает препятствие для разрушения тромбов, тем самым оказывая кровоостанавливающий эффект. Применяется при обильных менструальных кровотечениях, развивающихся из-за миомы матки. Назначают по 1-1,5г 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней, начиная с первого дня менструации.
Гормональная терапия при миоме матки показана в следующих случаях:
-женщины, которые не могут быть оперированы по каким-либо показаниям,
-женщины с небольшими размерами опухоли, которые находятся в возрасте вступления в менопаузу,
-предоперационная подготовка, целью которой является уменьшение размеров миомы матки,
-размеры матки до 12 недель беременности и единичные миомы до 2 см.
2.Хирургическое лечение миомы матки.
На сегодняшний день хирургическое лечение миомы матки является более эффективным по сравнению с консервативной терапией. Но даже для оперативного лечения существует ряд показаний:
-размеры узлов соответствуют 12 неделям беременности и больше,
-быстрый рост миомы матки-за год их увеличение на более 4 недель,
-перекрут ножки миоматозного узла с некрозом,
-сочетание миомы матки с опухолью яичника или эндометриозом,
-бесплодие,
-выраженный болевой синдром,
-при нарушении функции тазовых органов-мочевого пузыря или прямой кишки,
-субмукозное расположение миомы,
-злокачественное перерождение миомы или подозрение на это.
Раньше единственным методом оперативного лечения было полное удаление матки, на сегодняшний день подходы к лечению изменились и целью терапии является сохранение по возможности столь значимого женского органа, особенно у молодых женщин.
На характер выбранного способа хирургического лечения влияет возраст пациентки, состояние ее здоровья и степень возможного риска оперативного вмешательства.
На основании совокупности полученных данных лечение может быть консервативным в виде удаления только миоматозных узлов или объемным, представленным полным удалением матки. Итак, наиболее применяемыми способами хирургического лечения миомы матки являются:
-миомэктомия-вылущивание миоматозных узлов, при этом матка сохраняется. Применяемые при этом способы оперативного вмешательства зависят от расположения миоматозных узлов: при расположении миомы под слизистой оболочкой применяют гистероскопию, субсерозно расположенные узлы удаляют лапароскопическим способом, при локализации узлов в толще миометрия (интрамурально) их удаление осуществляют открытой полостной операцией-лапаротомией. В большинстве случаев вылущивание миоматозных узлов оказывается достаточно эффективным, вероятность рецидива составляет 15%. Этот способ лечения широко применяется у женщин, страдающих бесплодием, повышая тем самым успех для наступления беременности в дальнейшем. После операции женщинам назначается курс противорецидивной гормональной терапии и динамическое наблюдение у врача-гинеколога.
-миометрэктомия с реконструктивным восстановлением стенки матки. При этой операции иссекаются разросшиеся миоматозные узлы в стенке матки, а здоровые подслизисто-мышечно-серозные ткани сохраняются. Благодаря этому сохраняется менструальный цикл и способность к зачатию ребенка.
-гистерэктомия-полное удаление матки без придатков. Является радикальным способом оперативного вмешательства, которое применяется прежде всего тогда, когда развился миоматоз-множественное разрастание миоматозных узлов, а также при быстром росте опухоли и больших ее размерах. Гистерэктомия может происходить несколькими способами: надвлагалищная ампутация (субтотальная), тотальная ампутация (экстирпация) и радикальная операция (операция Вертгейма). Надвлагалищная ампутация включает в себя удаление только пораженной матки при аденомиозе или фибромиоме. Тотальная ампутация включает в себя удаление тела матки и ее шейки при множественном миоматозном поражении или подозрении на онкологический процесс. Операция может выполняться несколькими способами: влагалищная гистерэктомия, абдоминальная и лапароскопическая. Выбор объема и способа операции зависит от расположения миоматозных узлов и степени распространенности заболевания, но если ее можно провести любым путем, то предпочтение отдается влагалищной гистерэктомии.
У женщин до 50 лет врачи стараются оставить яичники для выработки женских половых гормонов, если они не изменены. В этом случае циклическое колебание гормонального фона сохраняется, ежемесячная менструация отсутствует.
-эмболизация маточных артерий-малое инвазивное вмешательство для лечения миомы матки, которое представляет собой успешную альтернативу большой операции. Лечение может проводиться стационарно с госпитализацией на несколько дней. При этом способе лечения в бедренную артерию через небольшой разрез кожи вводится тонкий катетер, которые проводят под рентгеновским контролем до маточной артерии. Достигнув маточной артерии, через катетер вводится эмболизационный материал, который уменьшает кровоснабжение миомы матки, что приводит к ее сокращению и замещению впоследствии узлов соединительной тканью. Данное вмешательство проводится в рентгеноперационной как правило без наркоза. Примерно через 3-месяцев отмечается максимальный результат лечения, однако симптомы проходят уже в течение первого месяца после проведенной терапии, риск рецидива практически отсутствует полностью.
Данный метод лечения успешен практически у всех женщин с миомой матки, имеющих определенный симптомы заболевания. Однако лечение может иметь и нежелательные последствия: в первые часы после вмешательства могут встречаться судороги и боли, купирующие медикаментами, может отмечаться повышение температуры тела и в очень редких случаях может отмечаться воспаление матки (эндометрит).
-ФУЗ-абляция миомы-новый метод лечения миомы матки, в основе которого лежит нагревание тканей узлов с помощью направленного МРТ высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, в результате чего происходит разрушение ткани опухоли-термический некроз. Этот метод является малым инвазивным вмешательством, который представляет собой альтернативу полноценной операции. Однако не каждая миома подлежит лечению методом ФУЗ-абляции, в частности узлы размером менее 8 см, а также наличие у женщин с металлическими имплантами, искусственными сердечными клапанами и страхом замкнутого пространства. При этом методе лечения больная находится в положении лежа на животе на каталке аппарата МРТ, который производит точные снимки миомы. Получив соответствующие данные, врач направляет ультразвуковые волны целенаправленно на миому, нагревая тем самым узлы до 80С и не повреждая здоровые ткани, оставляя зону разграничения между здоровыми тканями и миомой матки в несколько рядов клеток, поэтому на сегодняшний день данный метод лечения приближается к значению “идеальный хирургический инструмент”. Затем подачу ультразвука прекращают и ткани охлаждаются, после чего процедуру повторяют заново. Само вмешательство длится в целом примерно 3-4 часа, а в качестве побочных эффектов могут отмечаться легкие боли и небольшие ожоги ткани. Данный метод подходит женщинам молодого возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию, а сама операция выполняется в условиях стационара. На сегодняшний день данный метод лечения широко популярен в странах Европы, США, Канаде, Японии, Корее, Бразилии, Тайване.
При миоме матки прогноз зависит от того, какой величины достигает опухоль и где она находится. Маленькие миомы в большинстве случаев безболезненные и не причиняют женщине беспокойства, только достигнув определенной величины они начинают обращать на себя внимание. Поэтому большинство женщин, которые направляются на лечение миомы матки, старше 45 лет. Если миома растет достаточно быстро, или же нарушает работу смежных органов, то ее рекомендуют лечить оперативным способом.
Во время беременности миома не обязательно мешает нормальному ее протеканию, но в целом они повышают риск выкидыша или преждевременных родов. Кроме того, пришеечное расположение миомы может составлять преграду для рождения ребенка. Поэтому беременным пациенткам с миомой матки рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Не нужно исключать также того, что в очень редких случаях (0,8%) миома матки может претерпеть злокачественное перерождение. Поэтому всем женщинам, у которых диагностировалось данное заболевание, рекомендуется посещать гинеколога каждые 3-6 месяцев.
И важно знать, что способы профилактики развития миомы матки на сегодняшний день существуют!
Берегите себя и будьте здоровы!
Вконтакте
Google+
Одноклассники
