Разрыв матки после удаления миомы
Срок наступление беременности после миомэктомии определяется индивидуально и зависит от количества, размеров и расположения миоматозных узлов. Он, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев. При удалении больших, множественных миоматозных узлов, после миомэктомии со вскрытием полости матки следует планировать беременность через год.
Важно!!!!
Состоятельность и качества рубца на матке не зависит от вида доступа — лапароскопически это делается или открыто, а зависит от правильности ушивания раны на матке и шовного материала. Ушивание раны в отсутствии кровотечения, позволяет хорошо визуализировать операционное поле и без полостей и гематом, сопоставить все мышечные слои матки.
Подготовка к беременности после операции по удалению миомы матки
В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца является гистероскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистероскопию рекомендовано выполнять сразу после менструации. При несостоятельности рубца обычно определяется «ниша» в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительно тканного компонента, а «ниша» — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности.
К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). Ультразвуковые критерии состоятельности рубца — отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация).
По результатам этих исследований принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.
Наступление беременности после миомэктомии
При наступлении беременности у женщин после миомэктомии, учитывая высокую частоту угрозы прерывания на ранних сроках беременности рекомендуется ранняя явка в женскую консультацию для постановки на учет и своевременного проведения сохраняющей терапии.
При наступлении беременности ультразвуковое исследование проводится на ранних сроках. При наличии сквозного рубца и имплантации плодного яйца в его проекции решается вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности.
Частота проведения УЗИ в первой половине не отличается от обычной беременности
- 10-14 недель — I скрининг
- 20-22 недели — II скрининг
Научных доказательств относительно увеличения частоты УЗИ для беременных с рубцом на матке пока нет. Отсутствуют также какие-либо данные относительно «критических сроков», в которые необходимо проводить УЗИ у женщин с рубцом на матке.
С практической точки зрения целесообразно будет проведение УЗИ на 28-32 неделе, а также в 38 недель при решении вопроса о способе родоразрешения.
Частота посещения акушер-гинеколога не отличается от обычной беременности
Однако индивидуализация графика визитов и УЗИ возможна при осложненном течение беременности.
Госпитализация беременной, ранее перенесшей операцию по удалению миомы матки в стационар
В срочном порядке:
- при выявлении несостоятельности рубца;
- при появлении болей внизу живота, в области рубца.
Беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.
Плановая дородовая госпитализация в 38 недель для решения вопроса о методе родоразрешения.
Способ родов у женщин после миомэктомии определяется на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.
Показаниями к кесареву сечению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются:
- расположение рубца по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности;
- рубец после удаления миоматозных узлов шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации;
- наличие множества рубцов на матке после удаления миоматозных узлов больших размеров; несостоятельность рубца на матке.
Важно!
Хочу повторить, что показания к кесареву сечению определяет акушер, который ведёт беременную пациентку, а не оперирующий хирург. Мы можем только рекомендовать способ родоразрешения.
Роды после лапароскопической миомэктомии
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению возможно ведение роды через естественные родовые пути. При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, плацентарной недостаточности, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.
Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после удаления миомы, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция, но при этом повышается риск разрыва матки в 2-3 раза. Индукция родов проводится исключительно путем в/в-введения окситоцина, простагландины у женщин с рубцом на матке запрещены. Сразу после родов проводят ультразвуковой контроль или ручное обследование матки в случае его отсутствия .
Сроки родоразрешения после удаления миомы.
- плановое кесарево сечение в сроке 39 полных недель беременности
- если у женщины с миомэктомией в анамнезе планируются самопроизвольные роды, то при отсутствии самостоятельной родовой деятельности, родоразрешение должно осуществляться в сроке 41 полную неделю.
Рутинная индукция родов/родоразрешения в этот срок достоверно снижает перинатальную смертность
Фотографии швов на матке ( присланные пациентами) во время кесарева сечения, подтверждающие состоятельность рубца, после проведенных мной миомэктомий.
Отзывы пациенток
Константин Викторович, добрый день!
Извините, что обещала держать в курсе и пропала. 16.06.2016 у меня родился замечательный сын 🙂 Через две недели ему уже будет полгода, он здоров и прекрасен :)))))
Благодаря Вашей оперативной технике и хорошего шва на матке, я нашла врача, которая взяла меня на естественные роды. К сожалению, на почти полном раскрытии малыш вставился личиком и подскочил пульс, т.к. был высокий риск гипоксии и рожать еще оставалось долго, мне сделали экстренное кесарево сечение. Но я хотя бы попыталась родить сама и почти даже родила 🙂
Я попросила врача в ходе кесарева сделать фото моей матки, сделали уже после вскрытия матки, но на фотках мне кажется видно, что швы сделанные Вашими руками выдержали и не никаких рисков разрыва матки не было, как этого боялись врачи в других 6-ти рд, куда я ходила 🙂 В общем когда буду рожать второго — пойду к этому же доктору, может вторые роды удадутся до конца самостоятельными 🙂
Прилагаю фото, может они пригодятся Вам или Вашим пациенткам, у кого будет похожая на мою ситуация )))))))
Вы блестящий хирург и замечательный человек, желаю Вам крепчайшего здоровья, легких операций, профессионального роста и всего самого наилучшего 🙂
С уважением, Юлия Карапай
hr_search@bk.ru
Константин Викторович, здравствуйте!
Обещала написать, как пройдут мои роды после лапароскопической миомэктомии. Спасибо вам огромное, вопросов к рубцам (которых не было видно на узи) и к матке в целом на родах не возникло. Рожала в ПМЦ, так как там большой опыт физиологических родов со швом на матке.
В какой-то момент в процессе родов было очень много врачей. Меня осмотрел Курцер, спросил, кто делал операцию, и узнав что проф. К. В. Пучков, сказал,что всё получится и надо рожать самостоятельно. Чего я и хотела. Дочка по счастью была маленькой 🙂
Мы с мужем везде носили вашу папку с выписным эпикризом на всякий случай. Я разбирала фотографии и увидела, что она случайно попала в кадр. Высылаю вам ))) Еще раз спасибо от всей нашей теперь полной семьи!
В 40 лет закончилось моё бесплодие. Естественным образом, без гормонов и КС. И все благодаря Вам. Огромное, огромное спасибо!
С уважением,
Юлия Невструева
july.nev@gmail.com
Уважаемый профессор! Константин Викторович!
Вы для меня самый лучший доктор!
Спасибо Вам огромное за возможность стать мамой! Благодаря проведенной Вами операции по удалению множественных миом я получила шанс!
Сейчас нашему сыну Николе 9 месяцев!
Благословение Господа на Вас, ведь стольком семьям Вы дарите счастье услышать детский смех!
Спасибо Вам!
Татьяна Макиенко
tatyana.makiyenko@gmail.com
Константин, доброго времени суток!
Надеюсь Вы лично прочитаете это письмо )
В далеком 2015 году мы (я и моя жена, Козловская Елена Евгеньевна) обратились к Вам с нашей проблемой — бесплодие, причиной которого была миома.
Вы сделали супруге операцию и теперь у нас есть прекрасная дочка!!! Получилось забеременеть практически сразу после окончания реабилитационного периода.
Уверены, что это случилось только благодаря Вам!
Письмо конечно запоздалое. Сколько раз хотели написать, но забывали…(((
Мы хотим поздравить Вас с наступающим Новым Годом!
Желаем здоровья Вам и вашим близким, счастья в семье!
Огромное Вам спасибо за то, что Вы сделали, за подход к работе, за счастье которое принесли в нашу семью и другим людям!
С Наступающим!
p.s.
Присоединил к письму фото дочки )
Она появилась благодаря Вам!!!
Спасибо Вам огромное!!!
С уважением,
Андрей
ankiy@yandex.ru
Больше информации по теме миома матки:
Субмукозная миома матки, Субсерозная миома матки, Удаление миомы матки, Удаление матки при миоме, Авторские методики лечения, Лапароскопическая миомэктомия, Гистероскопическая миомэктомия, Контрольная гистероскопия , Эмболизация маточных артерий (ЭМА), Миома матки — размеры в неделях,
Множественная миома, Миома матки больших размеров, Чем опасна миома матки?
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
От 20-30% женщин знакомы с диагнозом доброкачественной опухоли репродуктивных органов. Поэтому, чтобы избежать появления рецидивов и осложнений, надо знать, чего нельзя делать после удаления миомы матки.
При обнаружении новообразования на ранней стадии развития врачи выбирают выжидательную тактику. Во всех остальных случаях пациентке назначают консервативное или хирургическое разрешение.
На выбор тактики лечения пациентки влияют клинические симптомы, сопутствующие патологии, характеристики узла, желание женщины иметь детей в последствии.
Хирургические методы удаления миомы
Первоочередной задачей для врачей является сохранение детородной функции женских органов. Хирургическое лечение может быть щадящим и радикальным:
- Операции с сохранением матки и придатков – полостная, лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия. Они являются приоритетными у нерожавших женщин.
- Радикальный метод – гистерэктомия (удаление органа с придатками или без). Показанием к назначению являются большие размеры узла на фоне реализованной детородной функции.
Любой из методов может вызвать послеоперационные осложнения, рецидив заболевания или непредвиденные реакции.
Размеры для операции
При небольших размерах миомы или медленном ее росте предпочтение отдается консервативному способу лечения. Наличие определенных факторов является безусловным показанием к операции:
- размер узла от 12 недель беременности;
- сопутствующие гинекологические заболевания;
- некроз опухоли, развившийся из-за перекрута ножки или в результате других процессов;
- сдавливание соседних органов с нарушением их функций;
- обильные маточные кровотечения, не поддающиеся терапии;
- быстрый рост миомы;
- малигнизация узла.
Классификация миомных узлов по размерам
Размеры миомы определяют в неделях беременности. Миоматозные узлы бывают:
- Маленькие – 5 недель, опухоль размером до 2 см.
- Средние – 10-11-недель, от 2-6 см.
- Большие –12-15-недель беременности, узел более 6 см.
- Крупные – матка достигает размера 16 недель беременности.
Новообразования размером от 12 недель показаны к оперативному удалению. Средние и маленькие миомы удаляют таким способом при некрозе опухоли, невозможности зачатия из-за ее расположения.
Удаление миомы методом лапароскопии
Ликвидация миоматозного узла лапароскопом — наиболее предпочтительный метод хирургического удаления узла. Ликвидация патологического образования производится с помощью эндоскопа. Врач производит проколы длиной 12-15 мм в определенных областях передней брюшной стенки. Через отверстия лапароскопом удаляют новообразование. Операция щадящая, восстановление происходит быстро. Через неделю пациентка может приступить к труду.
Показания к лапароскопии:
- размеры узлов не более 0,8-1 см;
- матка на 15-16-недельном сроке;
- количество узлов не более 3-4 шт.;
- общий диаметр узлов до 1,5 см.
Преимущество метода в малой инвазивности, слизистая матки практически не травмируется. Это сводит риск образования спаек к минимуму.
Полостное удаление опухоли
К данному методу обращаются, если у пациентки перекрут ножки опухоли, наличие спаек, малигнизация придатков, омертвление ткани узлов. Удаление патологических участков происходит через цервикальный канал при помощи эндоскопа.
Перед операцией назначается диета №1, ставятся очищающие клизмы. Удаление миомы происходит натощак. Из-за послойного ушивания тканей процесс заживления происходит медленно и болезненно.
Возможные осложнения после полостной операции:
- кровотечения;
- заражение крови;
- нагноение рубца;
- образование спаек;
- «острый» живот.
Еще одним минусом является видимый косметический дефект, провоцирующий у некоторых женщин развитие комплекса неполноценности.
Гистерэктомия
Используя данный метод, врачи удаляют матку, иногда вместе с яичниками и трубами. Операция может быть лапароскопической, полостной и гистероскопической. На выбор метода влияет расположение миомы, наличие подвижности узла, сопутствующие патологии придатков и шейки матки.
После удаления матки гистерэктомией на протяжении 2-х месяцев наблюдаются выделения коричневого цвета. Это является вариантом нормы. Постепенно их интенсивность снижается до полного прекращения. В раннем реабилитационном периоде может наблюдаться субфебрилитет, температура тела до 37,5 °C.
Поводом обращения к врачу должно стать длительное кровотечение, примесь гнойного содержимого в выделениях.
Следует знать, что при удалении матки вместе с придатками наступает климакс, спровоцированный хирургическим вмешательством. Он переносится сложнее биологического, так как отсутствует фаза адаптации организма к изменениям. Для облегчения симптомов назначается заместительная гормональная терапия до наступления естественной менопаузы.
После проведения полостной гистерэктомии могут развиться ранние и поздние осложнения. В первые месяцы могут возникнуть:
- местное воспаление операционной раны;
- кровотечение;
- развитие воспалительного процесса в мочевом пузыре и уретре из-за механических повреждений слизистой оболочки органов;
- образование тромбов.
Для предотвращения развитий осложнений следует строго соблюдать рекомендации врача в восстановительном периоде.
Удаление миомы матки лазером
Лазерное удаление миомы – современный и неинвазивный метод терапии. Среди его явных преимуществ отсутствие механического сдавливания тканей, не происходит их некроз и перекручивание. Рана заживает за короткий период времени без формирования рубца.
Во время лазерного удаления опухоли аппарат в течение 1-2 минут воздействует только на патологические участки, не затрагивая здоровые места кожи. Методика абсолютно бескровна, что снижает риски послеоперационных осложнений. Время реабилитации после операции не более 3 дней.
Что делать после удаления матки и придатков
Успех поздней реабилитации зависит от выполнения пациенткой врачебных рекомендаций на протяжении всего времени. Осложнения могут возникнуть спустя 6-12 месяцев:
- Наступление преждевременного климакса связано с удалением яичников при гистерэктомии. Чтобы минимизировать дискомфорт, применяют заместительную терапию гормонами, физиотерапевтические процедуры и регулярные физические нагрузки.
- Чтобы не допустить опущение стенок влагалища следует носить специальное поддерживающее кольцо, делать упражнения Кегеля для тренировки мышечного тонуса.
- Недержание мочи наступает вследствие ослабления связок мочевого пузыря, снижения уровня эстрогена. Дефект устраняется упражнениями на укрепление мышц и гормональной терапией.
- Необходимо контролировать образование спаек. Может возникнуть болевой синдром, связанный с несостоятельностью швов.
- При образовании свищевого хода может развиться вторичная инфекция. Проблема решается санацией и ушиванием хода.
При возникновении послеоперационной депрессии необходима врачебная помощь. Чтобы избежать подобной ситуации, врач убеждает женщину в целесообразности проведения операции. Основной прерогативой является сохранение жизни пациентки, однако врачи стараются по возможности оставить один яичник для поддержания гормонального фона.
Что нельзя делать после операции
Время полной реабилитации может различаться в зависимости от выбранного метода, сопутствующих заболеваний. Улучшение самочувствия наступает через 2-4 недели при лапароскопии, от 4-6 при полостной гистерэктомии. Существует общий комплекс мер, которых необходимо придерживаться приблизительно в течение 2 месяцев для предотвращения развития осложнений.
После удаления миомы матки запрещаются:
- Вести чрезмерно активный образ жизни: нужно больше находиться в покое, исключены переезды и авиаперелеты.
- Категорически запрещается поднимать тяжести после удаления матки: вес предметов должен составлять не более 1-2 кг. Последствиями напряжения передней брюшной стенки может стать грыжа, кровотечения.
- Половые контакты ограничиваются сроком от 2 месяцев до полугода. Если после удаления яичников снизилось либидо, необходимо сообщить об этом врачу для коррекции гормонального фона.
- Плавание под запретом в связи с риском возникновения инфекции в месте надреза. Возобновить занятия можно после полного заживления раны через 6-8 недель.
- После операции нельзя допускать обезвоживания, есть острую, соленую пищу (это способствует задержке жидкости в организме и вызовет отеки). Блюда должны быть не калорийными, рацион расширяют постепенно. В период ранней реабилитации категорически не допускается употребление в пищу продуктов, усиливающих газообразование – могут не выдержать швы.
Реабилитация
На полное восстановление после удаления миомы матки требуется 2-3 месяца, в зависимости от степени инвазивности операции. Чтобы быстрее вернуть прежнее качество жизни, нужно придерживаться несложных рекомендаций:
- Для укрепления мышц брюшины носить специальный бандаж. В позднем восстановительном периоде рекомендовано добавить лечебную гимнастику по Кегелю для укрепления мышц таза, ежедневные пешие прогулки.
- Тяжелые физические нагрузки исключить на время или навсегда.
- Питание должно быть щадящим, богатым овощами, фруктами. Избегайте переедания, не допускайте расстройства кишечника или запора.
- Побочные явления после операции купируются врачом симптоматически: болеутоляющими препаратами, ранозаживляющими мазями, успокоительными средствами.
- Для предотвращения возникновения рецидива нужно совместно с лечащим врачом контролировать гормональный фон, корректируя его по мере необходимости.
- Находясь в группе риска, следует избегать провоцирующих факторов, оказывающих влияние, прямое или косвенное на появление миомы.
Следует в полной мере выполнять рекомендации врачей во время подготовки к удалению миомы, а также для успешной и быстрой реабилитации после операции.
https://www.youtube.com/watch?v=IattghClAC4