Современный взгляд на лечение миомы матки
Факторы, снижающие риск развития миомы
Одним из факторов, снижающих риск развития миомы, является беременность: заболевание значительно реже развивается у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими. При этом риск образования миомы снижается пропорционально числу родов и возрастает у женщин, подвергавшихся прерыванию беременности.
Возраст женщины при первых родах на возникновение миомы не влияет, однако последние роды у женщин старших возрастных групп заметно снижают риск заболевания.
У вегетарианцев отмечается более низкое содержание в крови эстрогенов, и реже наблюдаются гормонозависимые заболевания половой сферы.
Диета, богатая клетчаткой (овощи, фрукты, крупы), молочнокислыми продуктами и содержащая небольшое количество жиров, снижает содержание в организме женщины эстрогенов и уменьшает риск развития миомы. Заболеваемость существенно ниже у женщин, проживающих в сельской местности, по сравнению с горожанками.
Курение также является одним из факторов, снижающих риск возникновения миомы. По данным последних исследований, у курящих женщин риск развития миомы матки на 40 % ниже, чем у некурящих. Это связано с тем, что при курении в организме происходит снижение количества в крови активной формы эстрадиола.
Однако если вы решите, что курение поможет вам уменьшить риск заболевания, помните, что у курящих женщин возникают другие, более серьезные проблемы со здоровьем. Им грозит более ранний климакс, многократно возрастает риск развития остеопороза и так называемых патологических переломов конечностей, которые возникают не в результате травмы, а являются следствием снижения плотности костей.
Симптомы заболевания
Симптомы заболевания во многом зависят от расположения, величины и направленности роста узлов опухоли.
Подбрюшинная миома. По мере роста миоматозный узел может сместиться наружу, в брюшную полость, при этом развивается подбрюшинная миома. Иногда такие миомы называют внематочными или субсерозными, как бы подчеркивая их расположение под наружным (серозным) покровом матки. Такие узлы чаще формируются на широком основании, реже – на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды. Подбрюшинные миомы нередко протекают бессимптомно: они не влияют ни на сократительную функцию матки, ни на характер менструального кровотечения. Возникновение болей у больных с подбрюшинной формой опухоли может быть вызвано сопутствующими воспалительными заболеваниями в придатках матки или сдавлением соседних органов, растяжением за счет роста опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекручиванием ножки опухоли. В некоторых случаях осложнения возникают при сращении узла с тазовой брюшиной.
Если женщина жалуется на ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе, при перемене положения тела или физической нагрузке, скорее всего, это признаки растяжения брюшины при росте опухоли. Иногда при подбрюшинной миоме возникают нарушения мочеиспускания: оно может быть затрудненным, болезненным или, наоборот, учащенным. Рост опухоли из задней стенки матки может привести к сдавлению прямой кишки, что затрудняет акт дефекации, приводит к хроническим запорам и геморрою. Узлы опухоли могут сдавливать также крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице, с распространением ее на нижние конечности. Субсерозный узел с локализацией вблизи фаллопиевых (маточных) труб нередко может стать причиной бесплодия.
Крайне редким осложнением подбрюшинной миомы является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. При этом возникает приступ резкой боли, как удар кинжалом, и шок, или коллапс. До операции диагноз установить очень сложно. В подобной ситуации чаще всего предполагают внематочную беременность, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, кишечную непроходимость и т. д. В таких случаях только срочная операция выявляет истинную причину приступа и спасает жизнь женщины.
Межмышечные или интрамуральные миомы располагаются непосредственно в толще мышечного слоя матки – миометрия. Это наиболее часто встречающийся вид миомы. При ее появлении увеличивается объем полости матки, цикличность менструального цикла сохраняется, но многократно увеличивается кровопотеря, месячные становятся болезненными из-за нарушения сократительной способности матки. Опухоль может достигать значительных размеров, а матка приобретает шаровидную или асимметричную форму и в отдельных случаях может достигать размеров доношенной беременности. Нередко большая миома затрагивает мочевой пузырь и прямую кишку, вызывая нарушение функций этих органов. Давление на уретру (мочеиспускательный канал) может привести к возникновению рефлюкса, то есть обратного тока мочи, и развитию нарушений в почках и уретре. Межмышечная миома опасна также тем, что может произойти кровоизлияние в ткань опухоли с развитием отека и нагноения. Осложнения подобного рода чаще возникают во время беременности или после родов.
Но особого внимания врачей требуют пациентки с подслизистым ростом опухоли. Они встречаются у каждой 4-5-й больной с этим заболеванием.
Подслизистые узлы – иногда их называют также субмукозными, так как они располагаются в пределах эндометрия, – обычно связаны со стенкой матки широким основанием или тонкой мышечной ножкой (так называемая стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также при сокращении окружающего его миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки, и может произойти его «рождение». Этот процесс роста опухоли и постепенного его «рождения» сопровождается в периоды менструаций схваткообразными болями. Происходит раскрытие маточного зева, и при влагалищном исследовании нередко удается пальцем достичь нижнего полюса опухоли. После окончания менструации зев вновь закрывается, что нередко осложняет установление диагноза. В редких случаях «рождение» миоматозного узла может привести к такому грозному осложнению, как выворот матки, что требует срочного хирургического вмешательства.
Типичными симптомами подслизистой миомы являются обильные длительные менструации, а также межменструальные кровянистые выделения. Иногда это могут быть жидкие буроватого цвета бели с неприятным запахом. Миомы подобной локализации нередко деформируют полость матки и препятствуют беременности. Это объясняется тем, что эндометрий в области роста миомы не способен подвергаться соответствующим гормональным изменениям, что затрудняет имплантацию яйцеклетки. Наличие субмукозных миом повышает также вероятность невынашивания беременности.
Современная диагностика
Диагностика миомы не представляет особых трудностей. Достаточно квалифицированный врач уже на первом приеме может определить увеличение размеров матки и изменение ее формы при обычном бимануальном (двуручном) исследовании. Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при подбрюшинном расположении узлов опухоли на широком основании и при множественных межмышечных узлах. В таких случаях врачу удается пальпировать увеличенную за счет миоматозных узлов матку с неровной поверхностью. Консистенция узлов в большинстве случаев бывает равномерно плотной и существенно отличается от менее плотной консистенции самой матки.
Основным условием эффективного и безболезненного исследования является полная релаксация пациентки. Дело в том, что, когда все мышцы расслаблены, врачу легче прощупать внутренние органы, а женщина при этом испытывает меньший дискомфорт, чем в состоянии напряжения. Необходима также соответствующая подготовка больной: опорожнение мочевого пузыря и кишечника перед исследованием.
Важно, чтобы сопоставление размеров опухоли в процессе контроля за ее ростом с помощью как обычного гинекологического исследования, так и вспомогательных методов, проводилось в одни и те же сроки менструального цикла. Поэтому приходить на прием к врачу нужно именно в те дни, которые вам назначил врач.
В некоторых случаях опухоль не увеличивается в размерах в течение нескольких лет наблюдения. Медленным считается рост опухоли, если в течение каждого календарного года степень увеличения ее размеров не превышает увеличения размеров матки за 2–3 недели беременности. Если же за год ее размеры увеличиваются на величину беременной матки при 4 неделях беременности и более, то врач констатирует быстрый рост миомы.
Сегодня для уточнения диагноза используются специальные методы исследования – ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и др.
Постепенно уходит в прошлое раздельное диагностическое выскабливание полости матки, прозванное в народе «чисткой». Хотя это достаточно информативное исследование, альтернативой которого является взятие кусочка ткани из полости матки и его гистологическое исследование.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – широко распространенный, высокочувствительный метод, позволяющий определить размеры миом, их количество (единичные или множественные), точную локализацию и форму, а также контролировать их темпы роста и эффективность проводимого лечения. Ультразвуковое исследование с помощью влагалищного датчика обычно проводят также и для оценки состояния эндометрия. Этот метод наиболее информативен при межмышечном и подбрюшинном расположении опухоли. Однако следует учитывать, что размеры опухоли, определяемые с помощью УЗИ, существенно отличаются от размеров удаленного при операции опухолевого узла, что объясняется особенностью кровенаполнения и тонуса опухоли, находящейся в организме. УЗИ – совершенно безопасное и безболезненное исследование. Точность метода при обследовании органов малого таза у женщин (матка, яичники) приближается к 100 %.
Все большее распространение при обследовании больных с миомами матки получают эндоскопические методы: лапароскопия, гистероскопия и кольпоцервикоскопия.
Гистероскопия проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Гистероскоп представляет собой небольшой инструмент, который вводится через цервикальный канал для осмотра внутренней полости матки. Большинство врачей рекомендуют проводить эту процедуру под общей или местной анестезией, чтобы уменьшить неприятные ощущения.
Гистероскопия, которая проводится с диагностической целью, позволяет определить точную локализацию поражений внутренней стенки матки – эндометрия, которая не может быть выявлена при влагалищном исследовании.
Этот метод может применяться также и в качестве лечебной процедуры для удаления полипов матки, небольших подслизистых миом или атипичных изменений эндометрия. Такая процедура не занимает много времени, в среднем – около 30 минут. При применении общей анестезии необходимо пребывание пациентки под наблюдением медиков в течение не менее 4 часов. Как правило, если такая операция прошла успешно, уже на следующий день женщина чувствует себя вполне удовлетворительно.
Лапароскопия проводится с диагностической или лечебной целью при помощи специального инструмента – лапароскопа.
Лапароскоп представляет собой тонкий инструмент, напоминающий по форме карандаш, снабженный оптической системой. При помощи этой системы врач может видеть внутренние органы, в том числе и полость матки. Процедура обычно проводится под общей анестезией. Для введения лапароскопа на передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, позволяющие увидеть обследуемые органы с правильной стороны и под нужным углом.
Преимуществами этого метода являются высокая точность и быстрота установления диагноза. Кроме того, во время лапароскопии можно проводить некоторые лечебные процедуры небольшого объема (удаление спаек, кист яичников и др.), а также взять кусочек опухоли для изучения его строения под микроскопом, то есть сделать биопсию. Процедура лапароскопии требует всего лишь одного дня пребывания в стационаре. Обычно осложнений после процедуры не наблюдается, выздоровление наступает через несколько дней.
Гистерография представляет собой рентгеноконтрастное исследование матки и осмотр ее внутренней поверхности с помощью гистероскопа. Метод применяется для уточнения локализации опухоли и чаще используется для выявления подслизистых узлов. Показанием к гистерографии также являются обильные маточные кровотечения, возникающие при сравнительно небольших размерах матки. При этом исследовании в полость матки вводятся специальные водорастворимые контрастные вещества, которые помогают более точно определить не только месторасположение и величину миоматозного узла, но также и его форму, что позволяет своевременно выявить деформацию полости матки.
При проведении компьютерной томографии врачи получают послойное изображение структур органов малого таза, в том числе и матки, что позволяет с большой степенью точности обнаружить даже небольшую деформацию тканей и определить точную локализацию опухоли. Такое исследование особенно ценно при наблюдении за результатами лечения.
Метод магнитного резонанса дает возможность определить не только величину и локализацию опухоли, но также и кровоснабжение в ткани узлов опухоли и в прилежащем к ней эндометрии. Метод не имеет отрицательных последствий. Поэтому его можно применять многократно на разных этапах развития болезни и в процессе проводимого лечения, например, для наблюдения больных после проведения эмболизации маточных артерий.
Основными достоинствами метода являются высокая чувствительность и отсутствие рентгеновской нагрузки на пациентов. Этот метод также эффективен при проведении дифференциального диагноза между миомой матки и внутренним эндометриозом (аденомиозом) или их сочетанием. Однако широкому внедрению метода препятствуют сложность и дороговизна аппаратуры, а также более значительная, по сравнению с другими методами, продолжительность исследования.
Таким образом, на сегодняшний день спектр диагностических возможностей медицины достаточно широк для того, чтобы максимально точно определить не только источник вашего недуга, но и оптимальную тактику лечения обнаруженной опухоли.
Глава 2
Лечение миомы матки
Трудно представить, что еще 20 лет назад во всем мире миому лечили радикальной хирургической операцией, иными словами, пациенткам попросту удаляли матку. У сторонников более активной хирургической тактики был вроде бы весомый аргумент: они считали, что вероятность развития рака при миоме матки резко возрастает, и удаление органа – профилактическая мера, в особенности, если раком страдали близкие родственники пациентки. Когда-то в США с профилактической целью ежегодно проводилось около 150 тысяч подобных операций. Однако время показало, что количество случаев рака эндометрия среди женщин не снизилось. Это совершенно разные заболевания.
Источник
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ВЕСЬ» – ДОБРЫЕ ВЕСТИ
Научный консультант – кандидат медицинских наук
Н. Ю. Соломкина
Словесное обозначение «Советует доктор» является зарегистрированным товарным знаком.
Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.
Введение
Быть здоровой, красивой, сексуальной, уверенной в себе мечтает каждая женщина. Увы, путь к гармонии тернист. Часто серьезной преградой на пути ее достижения становятся проблемы в половой сфере. И одна из них – миома матки – заболевание, которое в наше время встречается едва ли не у каждой третьей женщины в возрасте после 30 лет.
Особенно часто эта опухоль проявляет себя в возрасте 40–50 лет, когда в организме женщины начинается гормональная перестройка перед климаксом. Поэтому основной причиной заболевания врачи считают нарушение гормонального баланса в организме женщины. Иными словами, пока гормоны производятся в достаточном количестве и правильном соотношении – вы молоды, энергичны, здоровы и можете себе позволить все, что угодно: начать новую карьеру, влюбиться, завести детей, отправиться в кругосветное путешествие. Если же гормональный баланс нарушается, возникшие серьезные проблемы со здоровьем могут разрушить ваши планы.
Раньше было принято считать, что женский организм запрограммирован всего на 40 месячных. С появлением менструации девушку у всех народов во все времена выдавали замуж. Она быстро беременела, рожала и кормила ребенка грудью до 3 лет, а то и дольше. За этот период организм восстанавливался, и вскоре она снова беременела.
Современная женщина менструирует около 30 лет, с общей численностью менструаций от 360 до 400, теряя при этом до 40 л крови. Неудивительно, что при такой работе «на износ» многие страдают заболеваниями половой сферы. В наше время женщины имеют более высокий уровень эстрогенов в организме, чем женщины прошлых исторических эпох. Современный образ жизни нарушает процесс выведения эстрогенов из организма, что вызывает повышение количества циркулирующих в крови гормонов и их усиленное воздействие на органы-мишени (матку, яичники, молочные железы).
По мнению большинства ученых, именно эстрогенный дисбаланс является ведущим фактором развития миомы матки. Лучшие медицинские умы бьются над задачей победить эту болезнь раз и навсегда. И исследования последних лет дают весьма обнадеживающие результаты. За предшествующие 20 лет произошел прорыв в диагностике и лечении миомы матки. Открылись широкие возможности для внедрения в клиническую практику новых комплексных методов консервативного и хирургического лечения. Например, новым словом в лечении миомы стала эмболизация маточных артерий. Все это является доказательством того, что оптимистические прогнозы верны, и болезнь очень скоро будет побеждена.
Сегодня любой женщине для того, чтобы серьезно заботиться о собственном здоровье, необходимо хорошо ориентироваться в достижениях и рекомендациях современной медицины, знать не только причины заболевания, но и его симптомы, методы лечения и, самое важное, меры профилактики.
В этой книге вы найдете ответы на вопросы, волнующие не только женщин, у которых диагностирована миома матки, но и тех, кто оказался в зоне риска. В ней рассказывается о современных методах лечения миомы матки, предлагаемых современной медициной, приведены проверенные временем рецепты медицины народной, советы по режиму питания, повышению иммунитета, формированию здорового образа жизни. Эти приемы не только облегчат симптомы болезни, но и окажут положительное воздействие при основном лечении, которое назначит врач.
Автор надеется, что женщины разного возраста, страдающие миомой матки, найдут в книге полезные для себя сведения, которые помогут успешно справиться с болезнью.
Глава 1
Диагноз: миома матки
Для правильного понимания основных причин, приводящих к возникновению миомы матки, необходимо хотя бы в общих чертах рассказать о строении и функциях половых органов в различные периоды жизни женщины. Это поможет понять сущность циклических изменений, происходящих в организме, облегчит взаимопонимание при беседе с врачом.
К внутренним половым органам женщины относятся влагалище, матка и ее придатки – маточные трубы и яичники (рис. 1).
Влагалище представляет собой полый мышечный трубчатый орган, расположенный за девственной плевой. Передняя стенка влагалища граничит с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, задняя – с прямой кишкой. Влагалище взрослой женщины имеет длину по передней стенке 7–8 см, по задней стенке – 9-10 см. Однако размеры влагалища подвержены значительным колебаниям. Внутри влагалище выстлано слизистой оболочкой и имеет много нервных окончаний. Функции влагалища заключаются в его участии в процессе оплодотворения и родовом акте, выведении менструальной крови, физиологических и патологических выделений из половых путей.
Рис. 1. Строение женских внутренних половых органов:
1 – дно матки, 2 – тело матки, 3 – маточная труба, 4 – яичники, 5— полость матки, 6– шейка матки, 7— влагалище, 8 – эндометрий, 9 – яичниковая связка
Важной физиологической функцией влагалища является барьерная; ее выполняет непосредственно слизистая оболочка, обладающая к тому же способностью к самоочищению. Под влиянием эстрогенов, выделяемых яичниками, во влагалищном эпителии откладывается гликоген. Содержащие гликоген поверхностные клетки эпителия слущиваются и попадают в просвет влагалища. Жидкая часть влагалищного содержимого образуется за счет пропотевания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов влагалищной стенки. К жидкой части примешиваются слущенные эпителиальные клетки, и таким образом формируется содержимое влагалища молочно-белого цвета в небольшом количестве, увлажняющее стенки.
Во влагалище здоровых женщин содержатся влагалищные бациллы (палочки Додерлейна), которые являются нормальной постоянной флорой влагалища. Под влиянием влагалищных бацилл из гликогена образуется молочная кислота, придающая содержимому влагалища кислую реакцию. Молочная кислота губительна для патогенной микрофлоры, которая может попадать во влагалище из внешней среды. Так происходит у здоровой женщины самоочищение влагалища.
При снижении гормональной функции яичников, что часто бывает при заболеваниях, а также в детском и старческом возрасте, синтез гликогена во влагалищном эпителии снижается, молочной кислоты вырабатывается мало, реакция влагалищного содержимого переходит в щелочную. Все это способствует постепенному вытеснению «полезных» микробов и развитию патогенной микрофлоры.
Матка. Слово «матка» происходит от латинского matrix — источник, начало. Это мышечный полый орган грушевидной формы, расположенный между мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина матки достигает 8 см, из них 2/3 приходится на ее тело и 1/3 – на шейку.
Большую часть матки составляет тело, верхний отдел которого расширен и называется дном; нижний, суженный конец (шейка) охвачен влагалищем. В шейке выделяют две части: влагалищную – обращенную в полость влагалища, и надвлагалищную – верхнюю. Дно матки наклонено вперед, а тело и шейка образуют угол, открытый кпереди. Внутри матки имеется полость в форме треугольника, с двумя отверстиями вверху, ведущими в маточные (фаллопиевы) трубы. Полость матки переходит в канал шейки матки, открывающийся своим наружным отверстием (маточный зев) во влагалище.
Стенка матки состоит из трех оболочек: наружной (серозной), средней (мышечной) и внутренней (слизистой). Серозная оболочка представлена брюшиной, которая окутывает матку спереди, сзади и с боков и переходит на мочевой пузырь и прямую кишку, ограничивая два углубления: пузырно-маточное и прямокишечно-маточное. По бокам матки листки брюшины срастаются и образуют широкую связку матки, которая вместе с фасциями и мышцами тазового дна участвует в ее фиксации.
Средняя оболочка матки самая мощная: она состоит из трех слоев гладких мышц (с примесью) и эластических волокон. Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим мерцательным эпителием, снабжена многочисленными железами и, в связи с менструальным циклом, подвержена изменениям. Артериальное кровоснабжение матки осуществляется ветвями маточных и яичниковых артерий, которые особенно сильно развиваются при беременности. Венозная кровь оттекает от матки по одноименным венам, а лимфа – по отводящим сосудам к лимфатическим узлам.
Матка – орган деторождения. В течение периода половой зрелости в ее слизистой оболочке происходят циклические превращения, завершающиеся ежемесячным отторжением функционального слоя (менструальное кровотечение). Циклические превращения подготавливают матку к беременности. В период беременности в матке развивается плодное яйцо.
От углов матки в правую и левую стороны отходят маточные трубы. Они представляют собой тонкие трубочки, внутри которых имеется канал, выстланный слизистой оболочкой. Длина маточной трубы обычно составляет 10–12 см.
Конец трубы, впадающий в матку (истмический отдел), очень узкий, а противоположный конец (ампулярный отдел) подходит к яичнику и, постепенно расширяясь, образует трубную воронку. По свободному краю воронки труба имеет бахромки, свисающие в брюшную полость. Функция маточных труб заключается в том, что в них происходит оплодотворение яйцеклетки и перемещение ее в матку.
Яичники, или женские половые железы (гонады), имеют миндалевидную форму и величину с небольшую сливу. Они располагаются по обе стороны от матки. Яичник является главным носителем детородной функции женского организма. В нем различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество, расположенное сразу под наружной оболочкой яичника, представляет собой рыхлую соединительную ткань, в которой заключены маленькие пузырьки (фолликулы). В каждом фолликуле имеется одна женская половая клетка – яйцеклетка. Мозговое вещество яичника называют сосудистым. В нем находятся нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. В яичниках при рождении девочки содержится до 500 тысяч первичных фолликулов.
Функции яичников сложны и многообразны. В течение всего периода половой зрелости в них происходит ритмически повторяющийся процесс созревания яйцеклеток. Половые гормоны, вырабатывающиеся в яичниках, обеспечивают формирование женских вторичных половых признаков, способствуют оплодотворению яйцеклетки и вынашиванию беременности, оказывают многообразное влияние как на половые органы, так и на весь организм. Функциональная активность яичников меняется на протяжении жизни женщины от рождения до смерти.
Репродуктивная система – это единственная система в женском организме, которая начинает функционировать в 7-8-летнем возрасте и прекращает свою деятельность еще при жизни женщины – в 60–65 лет.
В период внутриутробного развития плод находится под влиянием гормонов материнского организма. Формирование женских половых органов начинается с 10-й недели внутриутробной жизни. Это особенно важный момент для развития организма будущей женщины. Однако здесь уместно вспомнить об онкогенетическом факторе развития миомы. Профессор А. Л. Тихомиров считает, что единственная из клеток матки, которая имеет нестабильный период созревания – от 13 до 40 (!) недель, – это гладкомышечная клетка. Беременные особенно стараются избегать повреждающих зародыш факторов в первом триместре беременности, до 13 недель, а во втором триместре позволяют себе расслабиться – закурить, выпить вина, принять какое-либо лекарство… Но если плод женского пола, то будущая матка может быть повреждена и во втором триместре. Девочка рождается здоровой, вырастает, вступает в пору половой зрелости и… врач разводит руками, обнаруживая миому у 15-летней девственницы.
У здоровых девочек период полового созревания начинается с 7–8 лет или несколько позже. С этого возраста яичники начинают продуцировать половые гормоны – эстрогены (им принадлежит определяющая роль) и андрогены. Несмотря на то, что их количество пока невелико, влияние на организм постепенно возрастает: начинается формирование скелета по женскому типу, появляются пушковые волосы в подмышечных впадинах и на лобке, развивается железистая ткань молочных желез (молочные железы нагрубают и становятся болезненными). Яичники постепенно увеличиваются в размерах, приобретают овальную форму и к наступлению полового созревания имеют вид и форму яичников зрелой женщины. Матка также увеличивается в размерах. По мере развития репродуктивной системы к 12–15 годам формируется женский тип телосложения, развиваются молочные железы и наружные и внутренние половые органы.
Источник
