Современные аспекты в миоме матки

Современные аспекты в миоме матки thumbnail

27

План

  1. Актуальность
    проблемы

  2. Современные
    представления о патогенезе миомы матки

  3. Патоморфологические
    аспекты миомы матки

  4. Клинические
    проявления миомы матки

  5. Особенности
    течения миомы матки при беременности

  6. Диагностика миомы
    матки

  7. Показания к
    хирургическому лечению больных миомой
    матки

  8. Консервативное
    ведение больных миомой матки

  9. Объем
    оперативного вмешательства при миоме
    матки

«Я … твердо
уверен в том, что пути решения проблем,

связанных с
миомой матки, проходят не только

через операционный
зал. Нож хирурга, очень часто

не вполне разрешая
существующие проблемы,

нередко создает
новые, подчас не менее серьезные…»

Г.А. Савицкий

Миома матки –
явление исключительное, если не уникальное
(Савицкий Г.А., 1994). Основная причина,
заставляющая хирургов-гинекологов
проводить радикальные операции на матке
в репродуктивном возрасте, она до сих
пор изучена недостаточно.

Миома матки –
доброкачественная, иммуно- и
гормонально-зависимая опухоль, относится
к стромальным опухолям, которые образуются
в результате гипертрофии и пролиферации
элементов соединительной и мышечной
ткани.

В настоящее время
существует несколько определений миомы
матки, но все авторы единодушны в одном.
По Н.Д. Селезневой (1990) миома матки –
доброкачественная опухоль из мышечных
и соединительнотканных элементов. В
случае преобладания в опухоли мышечных
элементов пользуются термином «миома»
матки, при превалировании соединительнотканной
стромы – «фиброма», а при одинаковом
содержании обеих тканей – «фибромиома».
Наиболее распространен термин «миома»
матки.

И.С.
Сидорова (1985), считает, что миоматозные
узлы представляют собой очаговую
доброкачественную гиперплазию миометрия,
развивающуюся из тех же элементов
мезенхимы сосудистой стенки, которые
подвергаются физиологической гиперплазии
во время беременности.

Большинство
авторов считают целесообразным
использовать термины «миома» и
«лейомиома». Таким образом, лейомиома
или миома матки – доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и соединительнотканных элементов,
является одним из самых частых
гинекологических заболеваний и самой
частой причиной различных операций на
матке. В последние десятилетия отмечается
увеличение частоты встречаемости данной
патологии у молодых женщин (Кулаков
В.И. с соавт., 1999; Вихляева Е.Н., Селезнева
Н.Д., Марфунин Д.Л.).

Миома
матки – моноклональный гормоночувствительный
пролиферат, состоящий из из фенотипически
измененных гладкомышечных клеток
миометрия. (В.И. Кулаков, 2007).

Термины:
лейомиома, фиброма, фибромиома –
синонимы.

Частота
миомы матки клинически по данным разных
авторов колеблется от 30% до 35%. По данным
аутопсий частота до 80%. В последние
десятилетия отмечается увеличение
частоты встречаемости данной патологии
у молодых женщин.

Этиология и патогенез миомы матки

Теории происхождения
клетки-предшественника миомы матки.

1. Появление дефекта
клетки во время онтогенетического
развития матки вследствие нестабильного
периода эмбриональных гладкомышечных
клеток.

2. Повреждение
клетки в зрелой матке.

Формирование
зачатка роста миоматозного узла
происходит из мезенхимы сосудистой
стенки, в ходе многократно повторяющихся
циклов гиперплазии миометрия. Во время
менструальных циклов происходит
накопление гладкомышечных клеток, в
которых нарушается процесс апоптоза,
и эти пролиферирующие клетки подвергаются
воздействию повреждающих факторов:
ишемия, обусловленная спазмом спиральных
артерий во время менструации, воспалительный
процесс, травматическое воздействие
при медицинских манипуляциях или очаг
эндометриоза.

Количество
поврежденных клеток накапливается,
формируется активный зачаток роста. В
формировании локальных автономных
механизмов поддержания роста миомы
матки, ведущее значение имеют
дисгормональные процессы, приводящие
к развитию относительной гиперэстрогении
и гипоксия ткани миометрия.

С увеличением
размеров опухоли формирование
аутокринно-паракринной регуляции роста
и становление локальных механизмов
делают рост миомы матки независимым.
Это связано с нарастанием в структуре
узла доли соединительной ткани и за
счет локального синтеза эстрогенов из
андрогенов.

Существенную роль
в запуске и развитии этих процессов
имеют психосоматические нарушения и
наследственная предрасположенность.

Пролиферативная
активность клеток миомы матки обусловлена
дисрегуляцией генов HMGIC
и HMGIY,
расположенных в хромосомах 12 и 6
соответственно.

Аберрантная
экспрессия HMGIC
и HMGIY
белков характеризует злокачественный
процесс, а дисрегуляция этих белков
выявляется в различных доброкачественных
мезенхимальных образованиях.

Моноклональный
пролиферат гладкомышечных клеток
миометрия, в котором за счет дисрегуляции
генов HMG
активизирована программа клональной
пролиферации ткани. Увеличение в размерах
происходит на фоне нормального
гормонального фона, в то время как клетки
неизмененного миометрия находятся в
состоянии относительного покоя.

Зачатки роста
миомы матки образуются из мезенхимы
сосудистой стенки, происходит перерождение
мезенхимы стенки сосуда с образованием
активной зоны. В этих зонах роста
нарушается метаболизм, и дальнейший
рост обусловлен дисгормональными
нарушениями, приводящими к развитию
относительной гиперэстрогении и гипоксии
ткани миометрия. При этом существенную
роль в запуске и развитии этих процессов
имеют психосоматические нарушения и
наследственная предрасположенность.

Читайте также:  Удаление миомы матки лапароскопическим методом в ижевске

Источник

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Зиганшин А.М.

1

Насырова С.Ф.

1

Кулавский Е.В.

1

1 ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Проблема оперативного лечения миомы матки остается актуальной в современной гинекологии. Миома матки выявляется у 25-30% женщин репродуктивного возраста и является на сегодня наиболее распространенной опухолью в гинекологии. Целью исследования явилось изучение показаний к проведению гистерэктомии при миомах матки больших размеров. Проведен ретроспективный анализ 106 случаев гистерэктомий при миомах матки размерами более 12 недель беременности. Основными показаниями для гистерэктомии у женщин данной группы явилось наличие множественных узлов в 89% случаях, осложненное мено-метроррагией в 49%, наличие анемии тяжелой степени 45%, нарушение функции тазовых органов в 40%, быстрый рост опухоли 28%, дегенеративные изменения в миоматозных узлах в 26% случаях, и их сочетание, что требовало выполнения радикального оперативного лечения. Ранняя диагностика, своевременное лечение миомы матки и сопутствующей патологии позволить избежать радикального хирургического вмешательства, способствовать проведению органосохраняющего лечения.

гиперплазия эндометрия

анемия

мено-метроррагия

гистерэктомия

миома матки

1. Айламазян Э. К., Айвазян Т. А., Барышев Б. А., Бахидзе Е. А., Зазерская И. Е., Зайнулина М. С., Коган И. Ю., Логинов А. Б., Попов Э. Н., Рябцева И. Т., Тарасова М. А., Шаповалова К. А. Руководство по гинекологии / под ред. акад. РАМН, проф. Э. К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. –512 с.

2. Гинекология. Национальное руководство // под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1088 с.

3. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., Попов А. А. Оперативная гинекология. — М.: МЕДпрессс-информ, 2010. – 320 с.

4. Зиганшин А.М., Беглов В.И., Кулавский Е.В. Оптимизация тактики ведения больных миомой матки и анемией // //Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 424.

5. Кулавский В.А., Пушкарев В.А., Кулавский Е.В. Опухоли матки. – Уфа: Информреклама, 2004. — 384.

6. Насырова С. Ф., Кулавский Е. В., Мухамедьянов И. Ф. Инновационные технологии в лечении больных миомой матки // Мать и Дитя в Кузбассе. — 2012 — №1, Т.1. – С.111 – 113.

7. Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Колода Ю.А. Миома матки. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015. – 127 с.

8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 944 с.

9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. – М.: М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 304 с.

10. Тихомиров А. Л., Лунин Д. М. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинской информационное агентство», 2009. – 432с.

Несмотря на значительные успехи современной медицины, хирургическое лечение миомы матки до настоящего времени остается одной из ведущих проблем, требующей объединения усилий многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов, врачей функциональной диагностики и др. [1, 2, 3, 4]. Актуальность обусловлена высокой распространенностью наблюдается у 25-50 % женщин, в возрасте 32,8 + 0,47 лет. Установлено, что развитие миомы матки занимает в среднем 5 лет, и в 84% случаев она является множественной [2, 5, 6, 8]. Хирургические методы лечения миомы матки заключаются в выполнении радикальной гистерэктомии: экстирпации или надвлагалищной ампутации матки. Частота гистерэктомии колеблется по данным различных авторов от 8,5 до 38% среди хирургических вмешательств, выполняемых в гинекологии [5, 6, 9, 10]. Гистерэктомия может проводится абдоминальным (лапаротомным), лапароскопическим и вагинальным доступами. На выбор хирургического доступа влияют величина, размеры, локализация миоматозных узлов, предпочтения, опыт и квалификация хирурга [6, 7].

Наметившаяся в настоящее время тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки привело к расширению показаний к органосохраняющим операциям, что потребовало пересмотра показаний для проведения гистерэктомии [3, 6, 10]. Проведение органосохраняющей миомэктомии заключается в удалении (единичных, множественных) миоматозных узлов и может осуществляться лапаротомным, лапароскопическим доступами, путём гистерорезектоскопи, что позволяет в дальнейшем сохранить менструальную и репродуктивную функцию [6, 8, 10]. Но проведение одной только, энуклеации миоматозных узлов не устраняет причину заболевания, следовательно, предполагает вероятность развития рецидивов миомы матки, частота которой может достигать до 6% [8, 10]. В литературе среди клиницистов широко обсуждаются вопросы выбора доступа для оперативного вмешательства. Лапаротомный считается предпочтительным при множественных интерстициальных миоматозных узлах размером более 7-10 см, при низкой шеечно-перешечной локализации узлов, по задней и боковой стенкам матки, при отсутствии условий для малоинвазивного хирургического вмешательства, но большинство хирургов отдают свое предпочтение лапароскопическим доступам, которые несомненно имеют преимущества перед лапаротомией. [6, 7]. Однако некоторые авторы убеждены, что эндоскопические технологии не всегда способны обеспечить достаточно адекватное анатомическое сопоставление краёв раны на матке, что примерно в 1% случаев приводит к несостоятельности рубца и риску разрыва матки во время последующей беременности, родах, в связи с чем предлагают ограничиться применением лапароскопического метода только для миомэктомии удалении подбрюшинных узлов миомы на тонком и/или неглубоком основании [5, 6, 8]. При субмукозной миоме матки методом выбора считается гистерорезектоскопическое удаление узла [6, 8, 10], во время которого при 0 и I типе узла проводится одномоментное удаление опухоли, II-ом типе — двухэтапное лечение (удаление части узла; лечение агонистами гонадотропин-релизинг гормона; удаление оставшейся части узла) [7, 10]. Перспективным методом лечения является эмболизация маточных артерий (ЭМА), но применение данного метода ограниченно высокой стоимостью процедуры. Абсолютными противопоказаниями являются: подозрение на злокачественный процесс, индивидуальная непереносимость на контрастные вещества, острый воспалительный процесс, коагулопатии. К относительным противопоказаниям: субмукозное и подбрюшинное на ножке расположение узлов; наличие узла более 10 см в диаметре; общие размеры матки более 13—14 — недельного срока беременности (4, 9, 10). 

Читайте также:  Миома матки узлы размеры норма

Таким образом, выбор подхода к лечению миомы матки остаётся актуальной проблемой гинекологии, и связано это с «омоложением» и возросшей необходимостью сохранения репродуктивной функции женщин. Несмотря на все это разработка новых технологий лечения миомы матки больших размеров остается актуальной проблемой современной гинекологии так как гистерэктомия является единственным, радикальным методом лечения.

Цель исследования: изучение показаний к проведению гистерэктомий при миомах матки больших размеров

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 106 случаев гистерэктомий проведенных лапаротомным доступом при миоме матки размером более 12 недель. Возраст женщин колебался от 40 до 60 лет, составив в среднем 35,6±0,7 лет. В репродуктивном возрасте наблюдались — 20(19%), перименопаузальном – 60(57%), постменопаузальном — 26(24%) женщин. Всем женщинам до операции проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: общеклинические (анамнез, жалобы) и специальные (бимануальное влагалищное исследование, кольпоскопическое, цитологическое, морфологическое, ультразвуковое исследование) методы исследования. Особое внимание для исключения злокачественной патологии уделялось цитологическому исследованию мазков с поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети цервикального канала, оценка результатов проведена с использованием классификации по Папаниколау (PAP-тест) и Мэрилендской системы Бетесда (2001). В 91(85%) случае гистерэктомия завершилась проведением надвлагалищной ампутации матки, в 15(15%) экстирпацией матки, с последующим гистологическим исследованием удаленного операционного материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенных исследований показали, что основной жалобой женщин явилось нарушение менструального цикла, которое наблюдалось у 67(63,2%), анемия тяжелой степени у 47(44,3%), боли внизу живота у 33(31,3%). Среди нарушений функции тазовых органов жалобы на частое мочеиспускание отметили — 23(21,6%), запоры — 20(18,8%), отсутствовали жалобы — 13(12,3%) женщин, в 13% случаях у них наблюдались сочетания нарушений, которые составили по 1,4 случая на 1 женщину. По данным общего анализа крови у 62(58,4%) обследованных выявлена железодефицитная анемия (концентрация гемоглобина (Hb) – 110 г/л и ниже, цветной показатель – <0,85, гематокрит – ≤33 %, содержание сывороточного железа – <12,5 мкмоль/л). Легкая степень анемии (Hb 110-90 г/л) выявлена у 22(20,7%) пациенток; средняя (Hb 89-70 г/л) – 20(18,8%), тяжелая (Hb 69 г/л и ниже) – 20(18,8%) женщин. Быстрый рост опухоли по данным влагалищного исследования, подтвержденный ультразвуковым методом (более 4 недель за год) которое выявлено у 15(14,1%) женщин. При влагалищном обследовании размеры матки от 12 до 14 недель беременности определялись у 78(73,5%), более 14 недель у 28(26,4%) женщин. Ультразвуковое исследование выявило в 95(89,6%) случаях множественное расположение (количество от 2 до 6) узлов, атипическое (шеечные, перешеечные) в 18(16,9%) случаев, сочетание подбрюшинных и межмышечных узлов в 71(66,9%), подбрюшинных, межмышечных, подслизистых в 50(47,1%); изолированное расположение узлов в 13(12,2%) случаях: только субмукозное в 2(1,8%), межмышечное в 3(2,8%) случаях. Эхография сосудов матки выявила нарушение питания узла в 25(23,5%), отек в 2(1,8%), случаях. Исследование состояния эндометрия выявила гиперплазию эндометрия у 51(48,1%) пациенток, более трети женщин данной группы составили женщины перименопаузального и менопаузального периода с толщиной эндометрия более 4 мм, четверть составили женщины репродуктивного периода с толщиной эндометрия более 15 мм. В 7(6,6%) случаях по данным эхографии диагностирован аденомиоз, в 28(26,4%) наряду с миомой матки выявлены опухоли яичников.

Читайте также:  Почему обильные месячные при миоме матки

По данным кольпоскопического исследования в 4(3,7%) случаях на шейке матки диагностирована зона трансформации с множественными кистозно-расширенными железами, в 5(4,7%) – лейкоплакия шейки матки, в 6(5,6%) — мозаика, пунктация, ацетобелый эпителий, аномалии сосудов, немые йод-негативные зоны, подозрительные на дисплазию шейки матки. При цитологическом исследовании лейкоплакия была выявлена у 7(6,6%) пациенток, в 3(2,8%) случаях определялись признаки характерные для ВПЧ-инфекции, в 5(4,7%) случаях высокая степень интраэпителиального поражения (HSIL), в одном случае заподозрен рак шейки матки, у остальных женщин в мазках обнаружены клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия без признаков атипии.

По данным гистероскопии и результатам раздельного диагностического выскабливания у 15(14,1%) женщин в менопаузе выявлена гиперплазия эндометрия, у 13(12,2%) пациенток репродуктивного периода имели место рецидивы гиперплазии эндометрия.

По данным проведенного обследования основными показаниями к проведению гистерэктомии при миоме больших размеров явились:

  1. мено-метроррагии в 52(49%);
  2. развитие тяжелой анемии в 48(45,2%);
  3. наличие расстройств функции тазовых органов в 43(40,5%);
  4. сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузе и менопаузе в 30(28,3%);
  5. сочетание миомы матки и опухоли в 28(26,4%)
  6. быстрый рост опухоли в 24(22,6%);
  7. атипическое расположение множества миоматозных узлов в 18(16,9%);
  8. сочетание миомы матки с патологией шейки матки в 15(14,1%)
  9. дегенеративные изменения в миоматозных узлах в 12(11,3%);
  10. рост опухоли в период менопаузы в 10(9,4%);
  11. сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия в репродуктивном периоде при отсутствии эффекта от консервативной терапии в 8(7,5%);
  12. сочетание миомы матки с эндометриозом в 7(6,6%) случаях, в значительном количестве случаев наблюдались сочетания, которые составили по 2,7 случаев на одну женщину. Сочетанные показания способствовали в 20(18,8%) случаях проведению радикальной гистерэктомии (экстирпации матки).

Гистологическое исследование удаленного материала выявило наличие простой миомы матки в 27(44,3%) случаях, в 79(74,5%) в стадии пролиферации. Сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузальном периоде выявлено в 16(15%), в постменопаузе в 14(13,2%), в репродуктивном возрасте в 13(12,2%) случаях. Нарушение питания узла гистологическим исследованием установлено в 27(25,4%) случаях, сочетание миомы матки и аденомиоза в 10(9,4%) случаях, миома и заболевания шейки матки (лейкоплакия, дисплазия шейки матки) в 15(14,1%) случаях.

Выводы

Таким образом, миома матки больших размеров характеризуется сочетанием гинекологической и экстрагенитальной патологии требующей радикального оперативного лечения. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволить применение органосохраняющих методик лечения, выполнение которых повысит эффективность лечения, качество жизни и сохранит репродуктивную функцию.

Библиографическая ссылка

Зиганшин А.М., Насырова С.Ф., Кулавский Е.В. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23646 (дата обращения: 14.02.2020).

Современные аспекты в миоме матки

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник